Rabu, 02 Januari 2013

CONTOH PERMOHONAN SITU


Kepada
Yth.Bapak Bupati
Up Dinas Pemukiman dan prasarana  wilayah Kab.Polmas
Di
Polewali
Perihal:Permohonan Surat Izin
  Tempat Usaha ( SITU)

Kami Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini
Nama                               :……………………………………
Umur                                :……………………………………
Pekerjaan                        :……………………………………
Alamat                              :……………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak kiranya dapat memberikan surat izin tempat usaha (Baru/Perpanjangan) yang bergerak dibidang………………………………..
Merk usaha…………………….yang beralamat di……………………..dan menempati tanah hak
Dengan batas batas sebagai berikut
Sebelah utara           :………………………………
Sebelah Timur          :………………………………
Sebelah selatan:………………………………
Sebelah Barat          :………………………………
Dengan ukuran:.x…..­= M
Sebagai bahan pertimbangasn,kami lampirkan sbb:
  1. pas foto ukuran 3x4 cm (warna Hitam /putih) 2 Lembar
  2. foto copy KTP1lembar
  3. foto copy pemebayaran pajak reklame dan nomor NPWPD dari dipenda kab polmas 1 lembar
  4. foto copy PBB Tahun……………dengan nilai Rp………..1 Lembar
  5. foto copy Izizn memendirikan Bangunan (IMB) 1 Lembar
  6. surat izizn tempat usaha lama (ASLI) untuk perpanjangan
  7. surat undnang-undang gangguan (HO) yang berhubungan dengasn usaha kami
  8. rekomendasi dari diknas/instansi terkait
  9. akte notaris/akte pendirian usaha
  10. lain-lain
pemohon
menegetahui
No
Kepala Desa/Kelurahan Ka.Dusun /Lingkungan
No.
Camat………
Pangkat:
NIP>”



Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Silahkan Komentarnya Disini...................