CONTOH PERMOHONAN SITU

Kepada

Yth.Bapak Bupati

Up Dinas Pemukiman dan prasarana  wilayah Kab.Polmas

Di

Polewali

Perihal:Permohonan Surat Izin

  Tempat Usaha ( SITU)

Kami Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini

Nama                               :……………………………………

Umur                                :……………………………………

Pekerjaan                        :……………………………………

Alamat                              :……………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak kiranya dapat memberikan surat izin tempat usaha (Baru/Perpanjangan) yang bergerak dibidang………………………………..

Merk usaha…………………….yang beralamat di……………………..dan menempati tanah hak

Dengan batas batas sebagai berikut

Sebelah utara           :………………………………

Sebelah Timur          :………………………………

Sebelah selatan:………………………………

Sebelah Barat          :………………………………

Dengan ukuran:.x…..­= M

Sebagai bahan pertimbangasn,kami lampirkan sbb:

1. pas foto ukuran 3x4 cm (warna Hitam /putih) 2 Lembar
2. foto copy KTP1lembar
3. foto copy pemebayaran pajak reklame dan nomor NPWPD dari dipenda kab polmas 1 lembar
4. foto copy PBB Tahun……………dengan nilai Rp………..1 Lembar
5. foto copy Izizn memendirikan Bangunan (IMB) 1 Lembar
6. surat izizn tempat usaha lama (ASLI) untuk perpanjangan
7. surat undnang-undang gangguan (HO) yang berhubungan dengasn usaha kami
8. rekomendasi dari diknas/instansi terkait
9. akte notaris/akte pendirian usaha
10. lain-lain

pemohon

menegetahui

No

Kepala Desa/Kelurahan Ka.Dusun /Lingkungan

No.

Camat………

Pangkat:

NIP>”