Rabu, 02 Januari 2013

CONTOH PERMOHONAN IMB


Kepada
Yth.Bapak Bupati
Up Dinas Pemukiman dan prasarana  wilayah Kab.Polmas
Di
Polewali
Perihal:Permohonan Izin mendirikan
  BangunanIMB
 

             I.      KAMI YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI
a.       Nama                           :……………………………………
b.      Umur                           :……………………………………
c.       Pekerjaan                     :……………………………………
d.      Alamat                                    :……………………………………
e.       Lokasi Bangunan        :……………………………………

          II.      JENIS BANGUNAN YANG DIDIRIKAN
a.       Rumah Tempat Tinggal Permanent/Semi permanent/Bertingkat/ Tidak bertingkat
b.      Ruko /Pertokoan permanen/Semi permanent/Bertingkat/Tidak bertingkat
c.       Gedung Pagar/Jemuran
d.      Rumah Kayu   :Kelas I,II,III
e.       Rehabilitasi Rumah /Bangunan

       III.      LUASAN
a.       Luas Bangunan           :           M x         M=         
b.      Luas Tanah                  :           M x         M=          

       IV.      BANGUNAN DIATAS TANAH TERLETAK DIJALAN:
1.            a.Jalan arteri (jalan Negara)                 :17M dari  As Jalan
b.Jalan arteri sekunder  (Propinsi)       :15M Dari As Jalan
c.Jalan Kolektor Primer                       :12M dari  As Jalan
d.Jalan Kolektor sekunder                  :11M dari  As Jalan
e.Jalan local Primer                             :7,5M dari As Jalan
f.Jalan arteri local sekunder                :6 M dari     As Jalan

2.            Dibangun diatas tanah:
a.       Hak Milik/Hak Penguasaan
b.      Hak Pakai
c.       Hak Guna Uasaha
d.      Pinjam Sewa
          V.      BATAS BATAS SEBAGAI BERIKUT
a.       Sebelah utara         :………………………………..
b.      Sebelah timur        :………………………………..
c.       Sebelah selatan      :………………………………..
d.      Sebelah Barat        :………………………………..

Demikian permohonan ini diajukan untuk mendapat Surat Izin dari Bapak Bupati Polewali Mamasa.
Polewali,
Yang bermohon

                                                                        ………………………………..
Mengetahui:
Kepala Kecamatan                                                                  Kepala Desa/Lurah

……………………                                                                ……………………


Lampiran Permohonan :
1.            Foto copy KTP Pemohon
2.            Foto copy PBB terakhir
3.            Foto copy Kepemilikan/akte jual beli
4.            Gambar bangunan lengkap



 














Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Silahkan Komentarnya Disini...................