CONTOH PERMOHONAN IMB

Kepada

Yth.Bapak Bupati

Up Dinas Pemukiman dan prasarana  wilayah Kab.Polmas

Di

Polewali

Perihal:Permohonan Izin mendirikan

  BangunanIMB

 

             I.      KAMI YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

a.       Nama                           :……………………………………

b.      Umur                           :……………………………………

c.       Pekerjaan                     :……………………………………

d.      Alamat                                    :……………………………………

e.       Lokasi Bangunan        :……………………………………

          II.      JENIS BANGUNAN YANG DIDIRIKAN

a.       Rumah Tempat Tinggal Permanent/Semi permanent/Bertingkat/ Tidak bertingkat

b.      Ruko /Pertokoan permanen/Semi permanent/Bertingkat/Tidak bertingkat

c.       Gedung Pagar/Jemuran

d.      Rumah Kayu   :Kelas I,II,III

e.       Rehabilitasi Rumah /Bangunan

       III.      LUASAN

a.       Luas Bangunan           :           M x         M=          M²

b.      Luas Tanah                  :           M x         M=          M²

       IV.      BANGUNAN DIATAS TANAH TERLETAK DIJALAN:

1.            a.Jalan arteri (jalan Negara)                 :17M dari  As Jalan

b.Jalan arteri sekunder  (Propinsi)       :15M Dari As Jalan

c.Jalan Kolektor Primer                       :12M dari  As Jalan

d.Jalan Kolektor sekunder                  :11M dari  As Jalan

e.Jalan local Primer                             :7,5M dari As Jalan

f.Jalan arteri local sekunder                :6 M dari     As Jalan

2.            Dibangun diatas tanah:

a.       Hak Milik/Hak Penguasaan

b.      Hak Pakai

c.       Hak Guna Uasaha

d.      Pinjam Sewa

          V.      BATAS BATAS SEBAGAI BERIKUT

a.       Sebelah utara         :………………………………..

b.      Sebelah timur        :………………………………..

c.       Sebelah selatan      :………………………………..

d.      Sebelah Barat        :………………………………..

Demikian permohonan ini diajukan untuk mendapat Surat Izin dari Bapak Bupati Polewali Mamasa.

Polewali,

Yang bermohon

                                                                        ………………………………..

Mengetahui:

Kepala Kecamatan                                                                  Kepala Desa/Lurah

……………………                                                                ……………………

Lampiran Permohonan :

1.            Foto copy KTP Pemohon

2.            Foto copy PBB terakhir

3.            Foto copy Kepemilikan/akte jual beli

4.            Gambar bangunan lengkap