CONTOH SURAT PENGUASAAN SEBIDANG TANAH

SURAT PERNYATAAN FISIK

BIDANG TANAH

S

P

O

R

A

D

I

K

DESA DUAMPANUA

KECAMATAN ANREAPI

KABUPATEN POLEWALI MANDAR

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                      : Jamaluddin

Tempat tanggal Lahir             : Paccini, 31 Desember 1981

Pekerjaan                                : Petani/Pekebun

Nomor KTP                              : 760 413 311 281 0037

Alamat                                                : Pebarungan Dusun Tibakan Desa Duampanua

Dengan ini menerangkan bahwa saya dengan Itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di Dusun Tibakan  Desa Duampanua Kecamatan  Anreapi Kabupaten Polewali  Mandar

NIB

:

Status Tanah               :  MIlik Sendiri

Dipergunakan Untuk   :  Perkebunan  : Kakao,Langsat,durian

Batas-Batas Tanah      :  Utara            : Hj.Hamil, Hj.Marhuma

   Timur           : Idrus,Hj Jumiati

   Selatan         :Muin

   Barat                        :Usri

Bidang tanah ini saya peroleh dari  garapan sendiri yang sampai saat ini saya kuasai secara terus-menerus, tidak dijadikan atau menjadi jaminan suatu hutang dan dalam sengketa, pernyataan ini disaksikan oleh :

1	Nama	:	Idrus	2	Nama	:	Usri
	Umur	:	39 Tahun		Umur	:	33  Tahun
	Pekerjaan	:	Petani		Pekerjaan	:	Petani
	Alamat	:	Pebarungan Dusun Tibakan		Alamat	:	Pebarungan Dusun Tibakan

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan ,apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pejabat yang berwenang.

Duampanua, 12 Desember 2010

Yang membuat pernyataan

JAMALUDDIN

Saksi-Saksi

1. Tanggal                 :       Desember 2010 Nomor Register :       /DD/XII/2010 Mengetahui Kepala Desa Duampanua AMIRULLAH ISMAIL

   Usri                  (…………………….)

2. Idrus                (…………………….)

LAMPIRAN:PMA/KBPN NO.3/1997

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

DAN PENETAPAN BATAS

DESA/KELURAHAN    : DUAMPANUA

NIB                              : ……………………

A.IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN
1.    BIDANG TANAH
LETAK TANAH   JALAN/ BLOK     : Pebarungan, Dusun Tibakan
2.    YANG BERKEPENTINGAN
Nama  : JAMALUDDIN                             Perorangan/Badan Hukum*) KTP/Nopen (Perorangan) :33.1916.311281.0003                  Tgl lahir :Paccini, 31 Desember  1989 Pekerjaan         : Petani        Tempat  Tinggal : Pebarungan Dusun Tibakan Desa Duampanua Kec.Anreapi Badan Hukum  : Badan Hukum  : Badan Hukum/Pemda TK I,II/Desa Kelurahan/BUMN*) Akta Pendirian:  No.                                                                   Tanggal: Didaftar dipengadilan Negeri                                                   Tanggal:                              No……………………… Perhatian : Bila Yang berkepentingan terdiri lebih dari 1 (satu) Orang, Sehingga ruangan ini tidak muat,                     dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN*)
3.    SKETSA BIDANG TANAH
4.    PERSETUJUAN BIDANG TANAH
Nama Tentangga yang berkepentingan		Tanda Tangan Persetujuan Tetangga
1	Hj.Hamil,Hj Marhuma	Utara
2	Idrus,Hj.Jumiati	Timur
3	Muin	Selatan
4	Usri	Barat

Mengetahui: Yang berkepentingan/Wakilnya JAMALUDDIN

*) Coret yang tidak sesuai

Yang Mengumpulkan Data ABD.KARIM