Kamis, 05 Juli 2012

CONTOH SURAT PENGUASAAN SEBIDANG TANAH


SURAT PERNYATAAN FISIK
BIDANG TANAH






S
P
O
R
A
D
I
K










DESA DUAMPANUA
KECAMATAN ANREAPI
KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama                                      : Jamaluddin
Tempat tanggal Lahir             : Paccini, 31 Desember 1981
Pekerjaan                                : Petani/Pekebun
Nomor KTP                              : 760 413 311 281 0037
Alamat                                                : Pebarungan Dusun Tibakan Desa Duampanua

Dengan ini menerangkan bahwa saya dengan Itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di Dusun Tibakan  Desa Duampanua Kecamatan  Anreapi Kabupaten Polewali  Mandar
NIB

:















Status Tanah               :  MIlik Sendiri
Dipergunakan Untuk   :  Perkebunan  : Kakao,Langsat,durian
Batas-Batas Tanah      :  Utara            : Hj.Hamil, Hj.Marhuma
   Timur           : Idrus,Hj Jumiati
   Selatan         :Muin
   Barat                        :Usri
Bidang tanah ini saya peroleh dari  garapan sendiri yang sampai saat ini saya kuasai secara terus-menerus, tidak dijadikan atau menjadi jaminan suatu hutang dan dalam sengketa, pernyataan ini disaksikan oleh :

1
Nama
:
Idrus
2
Nama
:
Usri

Umur
:
39 Tahun

Umur
:
33  Tahun

Pekerjaan
:
Petani

Pekerjaan
:
Petani

Alamat
:
Pebarungan Dusun Tibakan

Alamat
:
Pebarungan Dusun Tibakan

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan ,apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pejabat yang berwenang.

Duampanua, 12 Desember 2010
Yang membuat pernyataan


JAMALUDDIN
Saksi-Saksi

  1. Tanggal                 :       Desember 2010
    Nomor Register :       /DD/XII/2010
    Mengetahui Kepala Desa Duampanua


    AMIRULLAH ISMAIL
     
    Usri                  (…………………….)

  1. Idrus                (…………………….)




LAMPIRAN:PMA/KBPN
NO.3/1997
 
RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS
DAN PENETAPAN BATAS
DESA/KELURAHAN    : DUAMPANUA
NIB                              : ……………………

A.IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN
1.    BIDANG TANAH
LETAK TANAH  
JALAN/ BLOK     : Pebarungan, Dusun Tibakan
2.    YANG BERKEPENTINGAN
Nama  : JAMALUDDIN                             Perorangan/Badan Hukum*)
KTP/Nopen (Perorangan) :33.1916.311281.0003                  Tgl lahir :Paccini, 31 Desember  1989
Pekerjaan         : Petani        Tempat  Tinggal : Pebarungan Dusun Tibakan Desa Duampanua Kec.Anreapi
Badan Hukum  :
Badan Hukum  : Badan Hukum/Pemda TK I,II/Desa Kelurahan/BUMN*)
Akta Pendirian:  No.                                                                   Tanggal:
Didaftar dipengadilan Negeri                                                   Tanggal:                              No………………………
Perhatian : Bila Yang berkepentingan terdiri lebih dari 1 (satu) Orang, Sehingga ruangan ini tidak muat,
                    dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN*)
3.    SKETSA BIDANG TANAH
















4.    PERSETUJUAN BIDANG TANAH
Nama Tentangga yang berkepentingan
Tanda Tangan Persetujuan Tetangga
1
Hj.Hamil,Hj Marhuma
Utara

2
Idrus,Hj.Jumiati
Timur

3
Muin
Selatan

4
Usri
Barat


Mengetahui:
Yang berkepentingan/Wakilnya


JAMALUDDIN
 
*) Coret yang tidak sesuai

Yang Mengumpulkan Data


ABD.KARIM
 
 

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Silahkan Komentarnya Disini...................